近日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革做出部署。6月28日，人力資源社會保障部醫(yī)療保險司有關負責人就文件主要內(nèi)容和社會關心的問題接受記者采訪。

　問：醫(yī)保支付方式改革的主要目標和內(nèi)容是什么？

《指導意見》明確醫(yī)保支付方式改革的主要目標是，2017年起進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

改革的主要內(nèi)容，一是推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行多元復合支付方式。針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

二是重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

三是開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。

四是完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。

五是強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保定點協(xié)議管理，全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構運行。

問：醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設等各項醫(yī)改重點工作？

一是開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

二是制定總額控制指標時，要向基層醫(yī)療機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜，促進基層醫(yī)療機構和兒童醫(yī)療機構發(fā)展。

三是結合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的守門人作用。

問：以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構推諉病人等現(xiàn)象，針對這類問題此次《指導意見》有何措施？

支付方式改革伴隨著基本醫(yī)療保險制度在不斷推進。在地方落實過程中，由于公立醫(yī)療機構總體處于技術和市場的雙重壟斷地位，確實出現(xiàn)過少數(shù)醫(yī)療機構抵制或變相抵制付費方式改革，不愿意向參保人員提供服務或者推諉病人、轉(zhuǎn)嫁費用的情況。但是隨著各地醫(yī)保部門不斷完善政策，加強與醫(yī)療機構的溝通協(xié)商，絕大多數(shù)醫(yī)療機構對總額控制下的支付方式改革已經(jīng)逐步接受和認可。

在總結既往經(jīng)驗的基礎上，《指導意見》針對支付方式改革后可能出現(xiàn)的問題，提出一系列完善措施：

一是要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性。要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，形成共識。二是完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運營。三是加強醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算全口徑全流程審核。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。我們相信，通過落實這一系列措施，能夠?qū)崿F(xiàn)費用控制和質(zhì)量保障的平衡。

問：為推進醫(yī)保支付方式改革，《指導意見》提出了哪些配套政策？

一是加強基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。

二是嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界?；踞t(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。對醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務項目，科學合理確定醫(yī)保支付標準。

三是協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬文芰ο噙m應的宏觀調(diào)控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和收入分配機制。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。