各市（州）、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委（局）、長白山管委會社管辦，各醫(yī)療機構及所屬科研部門：

3月9日，吉林市中東春芽幼兒園發(fā)生一起疑似食源性疾病事件，經吉林市食藥監(jiān)部門認定為大腸菌群污染導致的一起食源性疾病。經積極治療，3月14日，住院兒童全部出院。同日，有一名涉事兒童在家長陪同下到吉林大學第一醫(yī)院（以下簡稱吉大一院）進行毒物檢測，結果顯示為“溴敵隆陽性”，事件演變?yōu)?ldquo;鼠藥中毒事件”，引起涉事兒童家長恐慌。事件發(fā)生后，國務院，國家衛(wèi)生計生委，省委、省政府高度重視，巴音朝魯書記、劉國中省長等有關領導多次做出重要批示，省政府召開專題會議研究，要求各有關部門采取有力措施，查明原因，全力做好涉事兒童的醫(yī)療救治工作，確保兒童安全?，F將有關情況通報如下：

一、事件經過

3月9日23時，省衛(wèi)生計生委接吉林市衛(wèi)生計生委報告：當晚18時40分，吉林市中心醫(yī)院、吉林市兒童醫(yī)院門診急診兒科陸續(xù)有中東春芽幼兒園兒童前來就診，就診兒童呈現發(fā)熱、腹痛、嘔吐、無力等癥狀，初步診斷：急性胃炎，嘔吐待查。到21時50分，全市兩家醫(yī)院共收治兒童53人，經抗炎、補液等對癥治療后，所有兒童生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。省衛(wèi)生計生委連夜派出吉大一院有關專家趕往吉林市，指導開展治療工作。到3月10日1時20分，除3名兒童住院外，其余兒童均經門診治療后離院。

3月10日上午，省、市專家組會診后認為，患者來自同一幼兒園，群體發(fā)病，急性起病，以嘔吐、腹痛為主要癥狀，個別伴有發(fā)熱，嘔吐為非噴射性少量胃內容物，發(fā)熱為中等熱，生命體征平穩(wěn)，個別患者有輕度脫水征象，心肺無異常，腹部無陽性體征，無神經系統(tǒng)陽性體征，血象白細胞普遍增高，經抗炎對癥治療，患者病情均明顯好轉。根據病例特點，初步臨床診斷為嘔吐待查。吉林市、船營區(qū)兩級疾控中心配合船營區(qū)食藥監(jiān)局開展流行病學調查和實驗室檢測，羊肉冬瓜湯和蔬菜粥大腸菌群超標，經船營區(qū)食安辦組織專家論證，初步考慮為大腸菌群污染導致的一起食源性疾病事件。3月14日，住院兒童全部出院。

3月14日，該園患兒王某某（男，3歲）在家長陪同下，自行到吉大一院進行了“毒物檢測”，項目包括百草枯、毒蘑菇、農藥、溴敵隆，結果顯示為“溴敵隆陽性”。之后，陸續(xù)有涉事兒童到吉大一院進行毒物檢測。3月16日，吉林市船營區(qū)政府組織有要求進行毒物檢測的涉事兒童到吉大一院“毒物檢測”實驗室進行檢測。截止2017年3月18日16時，到吉大一院就診兒童147名，其中10例報告結果為“溴敵隆陽性”。

3月18日，國家衛(wèi)生計生委派出由中毒控制、實驗室檢測及中毒臨床救治方面三位專家組成的國家專家組，于當日18時抵達長春，連夜開展調查工作。專家組集中聽取了吉大一院關于兒童接診治療及毒物檢測情況的匯報，特別就事件發(fā)生、病人表現、臨床檢驗結果、患者救治等有關情況進行了充分了解，并對吉大一院“毒物檢測”實驗室進行了實地考察，詳細了解事件中涉及的患者血液樣本前處理、檢測方法、操作步驟、方法確認、檢測結果等環(huán)節(jié)的情況，調看并獲取了相關譜圖。

3月19日，由國家專家組指定兩家檢驗機構并在現場指導下，同時對吉大一院提供的兩份峰值最高的“溴敵隆陽性”血液樣本進行復核檢測，檢測結果均為“溴敵隆未檢出”。18時10分，國家專家組組織召開了由省衛(wèi)生計生委、省教育廳、吉林大學醫(yī)管處、省疾控中心、省職防院、吉林市船營區(qū)政府及相關部門參加的反饋會，國家專家組就調查結果進行了面對面通報，結論如下：

（一）3月9日發(fā)生在吉林市中東春芽幼兒園的事件兒童病情及食物鑒定結果符合細菌性食物中毒事件特征，吉林省、市前期處理得當。

（二）就診兒童臨床表現、化驗檢查結果均不符合抗凝血滅鼠劑中毒特征。

（三）吉大一院毒物檢測實驗室出具的10例兒童血液樣本從檢測方法、程序及譜圖均不能做出“溴敵隆陽性”的報告。

（四）經省級兩個實驗室同時復核檢測，結果均為“溴敵隆未檢出”。

基于以上情況，專家組認為：吉林市中東春芽幼兒園“溴敵隆陽性”事件為吉大一院毒物檢測實驗室檢測錯誤所致。

二、吉大一院“毒物檢測”存在的問題

依據《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號）及國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于臨床檢驗項目管理有關問題的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕167號）規(guī)定，經國家衛(wèi)生計生委專家組會同省衛(wèi)生計生委初步調查了解，吉大一院的“毒物檢測”存在以下問題：

（一）吉大一院開展“毒物檢測”的實驗室不具備臨床檢測資質。該實驗室未按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，進行核準登記，為非臨床實驗室，不具備出具臨床檢驗報告的資質，但借用吉大一院臨床檢驗科報告單向患者出具檢測報告。

（二）吉大一院開展的“毒物檢測”項目未列入國家《醫(yī)療機構臨床檢驗項目目錄》。自行開展的“毒物檢測”項目，沒有進行充分論證，其臨床意義、特異性、敏感性尚不明確。

（三）吉大一院開展“毒物檢測”的實驗室在檢測方法、程序及管理上均存在問題。國家專家組在對吉大一院毒物檢測實驗室進行現場調查后指出：

1.實驗室未提供規(guī)范的標準檢驗方法，采用的操作規(guī)程不規(guī)范；

2.部分標準對照實驗與血液樣品實驗不是同時進行，不符合實驗室出具準確報告的要求。

3.用市售鼠藥作為標準對照品，不能得出準確的檢驗結果。

4.原始記錄及報告單不規(guī)范。該院出具的“毒物檢測”報告單只有審核者姓名，無檢驗者姓名。

三、處理意見

根據初步調查了解的情況，經研究決定：

（一）由衛(wèi)生監(jiān)督機構對吉大一院進一步調查，依法依規(guī)做出處理。

（二）對吉大一院處理意見：

1.對吉大一院進行通報批評。

2.責令吉大一院立即停止非臨床實驗室開展臨床檢驗。

3.責令吉大一院立即做出整改，對相關責任人作出處理，并針對全院醫(yī)療質量、醫(yī)療安全開展全面自查，查找安全隱患，形成自查整改報告，報送省衛(wèi)生計生委及上級主管部門。

4.責令吉大一院做好對涉事兒童家屬的解釋、安撫工作，承認錯誤，盡快消除不良影響。

四、下步工作要求

（一）各地區(qū)各單位要牢牢把握穩(wěn)中求進的工作總基調，牢固樹立四個意識，切實加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力，科學、規(guī)范、有效地處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，維護社會和諧穩(wěn)定。

（二）全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)各級各類醫(yī)療機構及所屬科研部門要以此為戒、舉一反三，針對薄弱環(huán)節(jié)，排查隱患，特別是非臨床實驗室不得出具臨床檢驗報告，要全面開展醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、技術準入等方面的自查自糾工作，發(fā)現問題，及時整改。

（三）全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)各級各類醫(yī)療機構及所屬科研部門應當加強臨床實驗室管理。嚴格遵守實驗室管理制度與操作規(guī)程，加強對臨床實驗室工作人員的培訓。加大實驗室安全檢查力度，樹立“隱患就是事故”的觀念，制定安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。

（四）全省各級醫(yī)療質量控制中心要切實發(fā)揮職能作用，開展醫(yī)療質量管理與控制工作，加強宣傳、培訓及督導檢查，發(fā)現問題及安全隱患，及時上報同級衛(wèi)生計生行政部門。

（五）各級衛(wèi)生計生行政部門要強化督導檢查，發(fā)現問題認真核實，嚴肅處理，保證醫(yī)療機構依法依規(guī)開展各項醫(yī)療工作，進一步提高醫(yī)療機構管理的規(guī)范化水平。